EREZIONE MECCANICA, SI PUÒ.


SIETE CURIOSI E MORBOSI DI SAPERE DI UNA SESSUALITà con telecomando? Ecco come funziona, è ben descritto nel sito del prof. Giovanni Alei, docente di Urologia dell’Università di Roma “La Sapienza”…

2- PROTESI PENIENE
http://www.giovannialei.it/patologie/protesi.htm

Fig1 Impianto protesipeniena malleabile AMS

L’impianto di protesi peniene endocavernose occupa a tutt’oggi un posto di rilievo nella terapia chirurgica della disfunzione erettile. Questa nasce intorno agli anni ’50 quando Scardino utilizza del materiale sintetico che inserisce all’interno del pene, realizzando di fatto il primo impianto protesico.

Fino ad allora per i tentativi di “ricostruire” il pene, soprattutto per esiti post-traumatici, ci si era avvalsi di porzioni adeguatamente modellate di cartilagine costale. Negli anni ’60 si sperimenta l’impianto di protesi in materiale acrilico e polietilene, inizialmente posizionandole in sede sottocutanea dove però davano dolore, instabilità e facile dislocamento dell’impianto; alcuni anni dopo si adotta il posizionamento intracavernoso delle protesi, tuttora utilizzato (fig. 1)
Gli anni ’70 sono caratterizzati da una notevole accelerazione nella ricerca e sviluppo di impianti protesici gonfiabili multicomponenti che permettono di riprodurre la fisiologica alternanza tra lo stato di erezione e flaccidità: tra gli anni ’70 ed ’80 si sono succedute protesi rigide e malleabili (tipo Small-Carrion) e protesi gonfiabili multicomponenti (tipo Bradley-Scott).
Dopo gli anni ’80 si realizzano le protesi Omniphase e Duraphase basate su un sistema meccanico di facile impianto e più recentemente si afferma come soluzione ottimale l’utilizzo di protesi gonfiabili che permettono di simulare perfettamente lo stato di flaccidità e di ottenere una perfetta rigidità.

Dai primi impianti sottocutanei di cartilagini costali eseguiti nella prima metà del ‘900, il progredire della tecnologia ha permesso la costruzione di modelli protesici sempre più perfezionati che forniscono ottimi risultati sia estetici che funzionali. Di pari passo, l’affinarsi delle tecniche chirurgiche ha portato alla riduzione dei tempi operatori e di degenza riducendo sempre più le complicanze postoperatorie.

TIPOLOGIE DI PROTESI
L’indicazione primaria all’impianto di protesi peniene è data dalla disfunzione erettile organica grave, resistente a terapia farmacologica, o dalla controindicazione all’assunzione di farmaci per l’erezione. L’impianto non modifica lo stato di turgore del glande, la sensibilità peniena e l’orgasmo, che pertanto rimangono immodificati dall’intervento chirurgico.

Alcune patologie andrologiche, prima tra tutte la disfunzione erettile associata al recurvatum da induratio penis plastica, costituiscono una indicazione primaria all’impianto protesico idraulico con restituzione sia della corretta forma che della forza penetrattiva. Le protesi peniene vengono normalmente utilizzate anche nella chirurgia ricostruttiva e come supporto nella conversione ginoandroide. I dispositivi possono essere suddivisi, sulla base dei criteri costruttivi e di funzionamento, in due grandi categorie: non-idraulici ed idraulici.

Le protesi non-idrauliche, anche dette semirigide, comprendono le protesi soffici, le malleabili e le meccaniche (ormai poco utilizzate).

Le protesi idrauliche si suddividono in base al criterio di progettazione e realizzazione del meccanismo di gonfiaggio in modelli monocomponenti (non più utilizzati), a due componenti e a tre componenti.

PROTESI SEMIRIGIDE
Tra gli anni ’70 ed i primi anni ’80 vengono sviluppati modelli di protesi semirigide (tipo Small-Carrion poi modificata da Finney), costituite da due cilindri in silicone da impiantare all’interno dei due corpi cavernosi. Un’evoluzione di questo tipo di protesi è stato rappresentato dalle protesi semirigide di Subrini con la caratteristica di avere un polimero siliconico più flessibile nella porzione prossimale infrapubica e meno elastico nel tratto penieno, consentendo una più facile angolazione alla radice e quindi minori disagi nell’occultamento. Il loro utilizzo è indicato nei casi in cui non sia richiesta la perfetta dissimulazione dell’impianto.

La funzione di questi impianti è di fornire un sostegno centrale ai corpi cavernosi per mantenerne la rigidità durante l’erezione; il loro impiego è vantaggioso poiché simulano bene la rigidità naturale, non necessitano di attivazione, è praticamente impossibile la loro rottura ed hanno costi relativamente bassi associati a tempi operatori estremamente ridotti.

Gli unici svantaggi sono rappresentati dalla mancata dissimulazione; il pene appare sempre della massima lunghezza ed anche in mancanza di erezione è semiorizzontale.
Negli anni ’90 Subrini sviluppa un nuovo tipo di protesi in silicone soffice. Questo tipo di protesi è indicato per il trattamento di un ristretto numero di patologie a causa di un grande limite: in assenza di erezione complementare non si può raggiungere una rigidità tale da fornire una buona capacità penetrativa, e quindi non consentono una soddisfacente attività sessuale.

PROTESI MALLEABILI E MECCANICHE
Sono entrambe costituite da un corpo siliconico con al proprio interno una struttura di sostegno modellabile, il paziente può posizionare il pene in qualsiasi direzione mediante una semplice flessione dell’impianto protesico, simulando così l’erezione e la detumescenza (fig. 1). Il modello malleabile (sviluppato inizialmente da Jonas nel 1980) è realizzato con un’anima di fili in acciaio o argento intrecciati o disposti a spirale, estremamente duttile (fig. 2).

Fig2 Protesi peniene malleabili COLOPLAST Genesis

Il modello meccanico ha invece all’interno del corpo siliconico una struttura longitudinale costituita da segmenti in polietilene mantenuti articolati tra loro da un cavo in acciaio con molla e rivestiti da politetrafluoroetilene.

I vantaggi delle protesi malleabili sono, oltre alla facile gestione da parte del paziente, una bassissima percentuale di rottura, una buona capacità penetrativa e costi relativamente contenuti. Svantaggi sono la non perfetta simulazione della detumescenza e la mancata sensazione soggettiva dell’erezione.

Questi dispositivi trovano il loro utilizzo ideale nella chirurgia dell’induratio penis plastica associata a disfunzione erettile con asportazione di placche, così grandi ed estese da rendere impossibile l’utilizzo delle protesi idrauliche, e nei pazienti con ridotta abilità manuale non in grado quindi di attivare gli impianti idraulici.

L’impianto dei dispositivi malleabili e meccanici avviene tramite accesso sottocoronale, infrapubico o scrotale.

PROTESI IDRAULICHE
Sono i dispositivi tecnologicamente più avanzati ed offrono senz’altro i migliori risultati sia dal punto di vista estetico che funzionale. La continua evoluzione tecnologica dei materiali ha permesso di eliminare diversi inconvenienti tecnici che potevano comportare dei guasti strutturali delle prime protesi idrauliche. Questo tipo di protesi espandibili, costituite da elastomeri di silicone e da piccole valvole metalliche, permettono di simulare perfettamente lo stato di flaccidità e di ottenere una perfetta rigidità il tutto in totale assenza di cicatrici visibili e quindi con assoluta dissimulazione relativa all’essere stati impiantati.

Fig3 Protesi peniena idraulica tricomponente AMS InhibiZone

– LE PROTESI TRICOMPONENTI (FIG. 3)
sono composte da due cilindri gonfiabili che vengono inseriti nei corpi cavernosi, da una micro-pompa non visibile alloggiata nella borsa scrotale e da un serbatoio che viene alloggiato nello spazio preperitoneale in sede sovrapubica. Il sistema è riempito da soluzione fisiologica sterile che passerà dal serbatoio ai cilindri in fase erettile e che invece sarà tutta contenuta nel serbatoio in condizioni di detumescenza (fig. 4).

Fig4 Impianto protesi peniena idraulica tricomponente AMS attivata disattivata

L’impianto dei modelli a tre componenti, pur offrendo i migliori risultati sia dal punto di vista estetico che funzionale, può presentare qualche difficoltà nei pazienti con esiti di interventi addomino-pelvici o che siano stati sottoposti a radioterapia per neoplasie del piccolo bacino.

– LE PROTESI BICOMPONENTI (FIG. 5)
sono costituite da due cilindri espandibili impiantati nei corpi cavernosi e da una pompa con serbatoio incorporato, contenente soluzione fisiologica sterile, che viene posizionata nella borsa scrotale (fig. 6).

Fig5 Protesi peniena idraulica bicomponente AMS Ambicor
Per ottenere l’erezione, il paziente attiva ripetutamente la pompa scrotale provocando il gonfiaggio dei cilindri. Il volume di liquido immesso durante il gonfiaggio delle protesi bicomponenti è inferiore rispetto a quello dei dispositivi tricomponenti, questo è all’origine della minore differenza tra rigidità e flaccidità ottenuta con questi impianti rispetto ai dispositivi tricomponenti.

I vantaggi relativi alle protesi idrauliche sono: un’ottima capacità penetrativa, l’impossibilità di obiettivare l’esistenza dell’impianto così come nessun’altro dispositivo protesico penieno consente, la perfetta simulazione della flaccidità e soprattutto la sensazione propriocettiva della propria erezione. Tale sensazione è ottenuta grazie alla pressione idraulica endocavernosa analoga a quella sanguigna in condizioni fisiologiche. I principali, nonché minimi, svantaggi sono rappresentati dalla seppur breve manovra di attivazione, dalla possibilità remota di rottura dei dispositivi valvolari e dai maggiori costi.

Le complicanze meccaniche, sempre più rare, che si possono presentare negli impianti protesici idraulici sono: perdite del liquido di gonfiaggio, dilatazione aneurismatica dei cilindri, erosione del serbatoio, malfunzionamento della valvola con conseguenti sgonfiaggi involontari dei cilindri, migrazione della pompa o del serbatoio. Altrettanto rari sono i casi di fibrosi con conseguente riduzione dimensionale del pene.

Una delle più temute complicanze della chirurgia protesica peniena è l’infezione del sito di impianto, per contrastare la quale sono state realizzate protesi bicomponenti e tricomponenti trattate in superficie per ridurre al minimo questo rischio.

Fig6 Impianto protesi peniena idraulica bicomponente AMS Ambicor

In tali dispositivi, le superfici a contatto con i tessuti sono impregnate nella fase costruttiva con quantitativi prestabiliti di antibiotici (rifampicina, minociclina) oppure trattate con rivestimenti idrofili che adsorbono una soluzione antibiotica preparata al momento dell’impianto. Entrambe i sistemi sopra descritti consentono un rilascio continuo di antibiotici nella sede di impianto durante le prime giornate postoperatorie, consentendo così, in associazione ad una profilassi antibiotica sistemica, un ottimale contrasto delle infezioni.

TECNICA CHIRURGICA
L’impianto di protesi peniene può essere condotto sia in anestesia generale che in anestesia locoregionale (spinale o epidurale), a seconda delle preferenze dell’operatore e del paziente.

Le vie di accesso per gli impianti di protesi non idrauliche sono: sottocoronale, penieno ventrale e penoscrotale. Le protesi idrauliche multicomponenti vengono invece posizionate tramite accesso penoscrotale o sovrapubico (in entrambe i casi verticale oppure orizzontale). L’intervento operatorio consiste nel praticare l’incisione di accesso più adeguata ed esposta la tunica albuginea, si effettuano le due corporotomie a destra e sinistra (incisione dei corpi cavernosi) per circa 2,5-4 cm ad una altezza dell’asta variabile a seconda del tipo di accesso.

Successivamente si procede alla dilatazione dei corpi cavernosi con apposito strumento dilatatore, prossimalmente verso le crura e distalmente verso il glande, affinché sia possibile l’alloggiamento dei cilindri protesici. Durante questa manovra bisogna evitare di ledere le arterie cavernose che garantiranno l’erezione complementare. Prima di posizionare i cilindri, si misura con un apposito strumento la lunghezza dello spazio cavernoso precedentemente dilatato e si predispongono le suture su entrambi i lati delle corporotomie.

In base alla lunghezza del corpo cavernoso misurata, per ottenere un impianto di dimensioni ottimali è possibile posizionare sul cilindro specifici estensori retroapicali per raggiungere la lunghezza necessaria ad un corretto dimensionamento. L’inserimento nello spazio endocavernoso avviene, negli impianti di protesi semirigide, mediante l’ausilio di un apposito strumento (inseritore protesico di Alei) che consente l’inserimento dell’estremità distale della protesi con minime corporotomie ed in maniera assolutamente atraumatica; per le protesi gonfiabili ci si avvale invece di un introduttore ed ago che ne permette il trazionamento in sede attraverso un filo provvisorio passante attraverso il glande.

Nel caso di impianto di protesi semirigide, una volta posizionati i cilindri si procede ad annodare le suture delle corporotomie precedentemente posizionate e si conclude l’intervento con la chiusura della cute.

Per le protesi idrauliche multicomponenti si procede invece alla creazione di uno spazio nello scroto, sotto il dartos, per il posizionamento del serbatoio/pompa (bicomponenti) o della sola pompa (tricomponenti). Per l’impianto dei sistemi tricomponenti, è necessario alloggiare il serbatoio: si pratica un’incisione verticale sulla linea mediana della fascia dei retti e si crea dietro il muscolo retto un alloggiamento preperitoneale di dimensioni adeguate o, meglio, si accede all’anello inguinale esterno attraverso l’incisione peno-scrotale dislocata in alto e, perforando la parete posteriore del canale inguinale, si crea uno spazio in sede retrofasciale prevescicale e vi si alloggia il serbatoio.

Si eseguono le connessioni idrauliche dei vari componenti e si attiva la protesi per verificarne i corretti funzionamento e posizionamento in erezione. A discrezione del chirurgo si posizionerà un drenaggio da mantenersi in aspirazione per 24-48 ore.
In seguito all’impianto di protesi idraulica, per le quattro settimane successive all’intervento la protesi deve rimanere deattivata. Si potranno avere rapporti sessuali solo ad avvenuta cicatrizzazione di tutte le ferite chirurgiche e comunque non prima di quattro settimane.

Non abbiamo dato notizia dei costi, ma per il bunga bunga non ci sono scuse.

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